2025年度“北京普惠健康保”自10月15日正式發(fā)布后,，參保量持續(xù)增長(zhǎng)。近日,，很多市民通過“北京普惠健康保”微信公眾號(hào)后臺(tái)或者打來熱線電話,，咨詢問題集中在自付和自費(fèi)定義、理賠細(xì)則等,。11月12日,，項(xiàng)目組針對(duì)熱點(diǎn)問題進(jìn)行了解答。

問題一：自付一和自付二是什么意思,？

市民看病就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用通常由三部分組成,，包括醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、自付（包括自付一和自付二）以及自費(fèi),。

據(jù)“北京醫(yī)保”官方微信公眾號(hào)介紹,，自付一是指醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，報(bào)銷比例之外的部分（例如醫(yī)保報(bào)銷90%,，剩余10%需要個(gè)人負(fù)擔(dān)）,，包括醫(yī)保起付線以下的部分，封頂線以上部分,；

自付二是指醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi),，有自付類的藥品、檢查治療和材料,，其中需個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的部分（例如參保人用“乙類”藥品時(shí),，凡未標(biāo)注個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的，需由個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%的藥品費(fèi)用,，其余部分列入醫(yī)保報(bào)銷范圍）,；

自費(fèi)是指發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的,，需參保人個(gè)人支付,。

問題二：“北京普惠健康保”哪些費(fèi)用能理賠？

據(jù)悉,，2025年度“北京普惠健康保”有三大保障,，覆蓋了經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后,，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保內(nèi)自付,、醫(yī)保外住院自費(fèi)、特藥這三部分費(fèi)用,，具體保障詳情如下,。

一是醫(yī)保內(nèi)自付責(zé)任（基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)門診和住院自付的醫(yī)療費(fèi)用）：免賠額與承保期間當(dāng)年的北京市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)金額，如北京市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)政策調(diào)整,，則醫(yī)保內(nèi)責(zé)任免賠額也相應(yīng)調(diào)整,；給付比例為健康人群80%,，特定既往癥人群40%；保額為100萬/年,。

二是醫(yī)保外住院自費(fèi)責(zé)任：免賠額為健康人群1.5萬元,，特定既往癥人群2萬元，三年連續(xù)參保且無出險(xiǎn)記錄的被保險(xiǎn)人,，免賠額下調(diào),，健康人群降至0.5萬元，特定既往癥人群降至1.5萬元,；給付比例為健康人群70%,，特定既往癥人群35%；保額為100萬/年,。單一藥品每年報(bào)銷上限為30萬元,；單一植體或耗材，每年報(bào)銷上限為10萬元,。

三是特藥責(zé)任：免賠額為0元,；給付比例為健康人群60%，特定既往癥人群30%,；國(guó)內(nèi)特藥保額為50萬元/年,，國(guó)外特藥保額為50萬元/年，合計(jì)保額100萬元/年,。

問題三：北京市新市民等人群有何保障待遇,？

需注意的是，北京市醫(yī)療保障局等相關(guān)政府部門管理特定人群,、中央公費(fèi)醫(yī)療參保人,、擁有北京戶籍或持有北京市居住證且已參加異地基本醫(yī)保的北京市新市民，“北京普惠健康保”的醫(yī)保內(nèi)責(zé)任只保障住院,，其他保障待遇一樣,。

問題四：到底能理賠多少？能否具體舉例,？

為了更好地了解“北京普惠健康保”是如何賠付的,，能賠付多少錢，項(xiàng)目組講述了市民王先生的理賠情況,。

王先生因胃惡性腫瘤多次進(jìn)行住院治療,，共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用311613.39元，其中,，醫(yī)?；鹬Ц?54223.5元，個(gè)人需承擔(dān)的自付費(fèi)用34324.17元，自費(fèi)費(fèi)用122960.72元,，另院外購(gòu)買普惠保特藥責(zé)任范圍內(nèi)藥品花費(fèi)36848元,，合計(jì)個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用194132.89元。

經(jīng)審核,，王先生首年以健康人群身份參保,，“北京普惠健康保”賠付情況如下。一是自付責(zé)任理賠,，扣除免賠額30404元,，賠付比例80%，自付責(zé)任賠付3136.14元,；二是自費(fèi)責(zé)任理賠,，扣除免賠額1.5萬元，賠付比例70%,，自費(fèi)責(zé)任賠付75572.51元,；三是特藥理賠，0免賠額,，賠付比例60%,，特藥責(zé)任賠付22108.8元。“北京普惠健康保”合計(jì)賠付100817.45元,。

 

項(xiàng)目組提示,，“北京普惠健康保”是基本醫(yī)保的有力補(bǔ)充，保費(fèi)195元/人/年,，累計(jì)保額300萬元,，支持職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額為本人交費(fèi)。市民完成個(gè)賬共濟(jì)備案后,，還可使用醫(yī)保個(gè)賬余額為配偶,、子女、父母投保,。

圖片來源：“北京普惠健康保”項(xiàng)目組

來源：北京日?qǐng)?bào)客戶端

記者：潘福達(dá)

流程編輯：u028

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