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什么是“自付”和“自費”,？北京普惠健康保理賠熱點答疑

來源：北京日報客戶端

記者：潘福達

2024-11-12 13:51

2025年度“北京普惠健康保”自10月15日正式發(fā)布后,，參保量持續(xù)增長。近日,，很多市民通過“北京普惠健康保”微信公眾號后臺或者打來熱線電話，咨詢問題集中在自付和自費定義,、理賠細則等,。11月12日，項目組針對熱點問題進行了解答,。

問題一：自付一和自付二是什么意思,？

市民看病就醫(yī)的醫(yī)療費用通常由三部分組成，包括醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付,、自付（包括自付一和自付二）以及自費,。

據(jù)“北京醫(yī)保”官方微信公眾號介紹，自付一是指醫(yī)保報銷范圍內,，報銷比例之外的部分（例如醫(yī)保報銷90%,，剩余10%需要個人負擔），包括醫(yī)保起付線以下的部分,，封頂線以上部分,；

自付二是指醫(yī)保報銷范圍內，有自付類的藥品,、檢查治療和材料,，其中需個人先行負擔的部分（例如參保人用“乙類”藥品時，凡未標注個人負擔比例的,，需由個人先負擔10%的藥品費用,，其余部分列入醫(yī)保報銷范圍）；

自費是指發(fā)生的醫(yī)療費用中,，不屬于醫(yī)保報銷范圍的,，需參保人個人支付。

問題二：“北京普惠健康保”哪些費用能理賠,？

據(jù)悉,，2025年度“北京普惠健康保”有三大保障，覆蓋了經醫(yī)保報銷后,，需個人負擔的醫(yī)保內自付,、醫(yī)保外住院自費,、特藥這三部分費用，具體保障詳情如下,。

一是醫(yī)保內自付責任（基本醫(yī)療保險目錄內門診和住院自付的醫(yī)療費用）：免賠額與承保期間當年的北京市基本醫(yī)療大病保險起付標準金額,，如北京市基本醫(yī)療大病保險起付標準政策調整，則醫(yī)保內責任免賠額也相應調整,；給付比例為健康人群80%,，特定既往癥人群40%；保額為100萬/年,。

二是醫(yī)保外住院自費責任：免賠額為健康人群1.5萬元,，特定既往癥人群2萬元，三年連續(xù)參保且無出險記錄的被保險人,，免賠額下調,，健康人群降至0.5萬元，特定既往癥人群降至1.5萬元,；給付比例為健康人群70%,，特定既往癥人群35%；保額為100萬/年,。單一藥品每年報銷上限為30萬元,；單一植體或耗材，每年報銷上限為10萬元,。

三是特藥責任：免賠額為0元,；給付比例為健康人群60%，特定既往癥人群30%,；國內特藥保額為50萬元/年,，國外特藥保額為50萬元/年，合計保額100萬元/年,。

問題三：北京市新市民等人群有何保障待遇,？

需注意的是，北京市醫(yī)療保障局等相關政府部門管理特定人群,、中央公費醫(yī)療參保人,、擁有北京戶籍或持有北京市居住證且已參加異地基本醫(yī)保的北京市新市民，“北京普惠健康保”的醫(yī)保內責任只保障住院,，其他保障待遇一樣,。

問題四：到底能理賠多少？能否具體舉例,？

為了更好地了解“北京普惠健康保”是如何賠付的,，能賠付多少錢,，項目組講述了市民王先生的理賠情況,。

王先生因胃惡性腫瘤多次進行住院治療,，共計花費醫(yī)療費用311613.39元，其中,，醫(yī)?；鹬Ц?54223.5元，個人需承擔的自付費用34324.17元,，自費費用122960.72元,，另院外購買普惠保特藥責任范圍內藥品花費36848元，合計個人承擔費用194132.89元,。

經審核,，王先生首年以健康人群身份參保，“北京普惠健康保”賠付情況如下,。一是自付責任理賠,，扣除免賠額30404元，賠付比例80%,，自付責任賠付3136.14元,；二是自費責任理賠，扣除免賠額1.5萬元,，賠付比例70%,，自費責任賠付75572.51元；三是特藥理賠,，0免賠額,，賠付比例60%，特藥責任賠付22108.8元,。“北京普惠健康保”合計賠付100817.45元,。